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                《醫療保障基金【使用監管條例(征求意「見稿)》公開征求意見

                2019-04-15 08:20 來源: 醫保局網站
                【字體: 打印

                《醫療〖保障基金使用監管條例(征求意見整个人依然是充满了神秘稿)》公開征求意見

                為加強醫療保视其为空气障法制建設,規範◇醫療保障基金監督管理,保障基金安〓全,提高基金使用效于阳杰最厌恨率,維護醫療保障相關主體的合法權益,我局研究起草了《醫療保障基金【使用監管條例(征求我们茅山可没有你这样卑鄙意見稿)》,現向社會公開征求意見。公眾可在2019年5月10日前,通過以下途徑和方式提出意見。

                1、電子郵箱:zyf@nhsa.gov.cn;jjjgs@nhsa.gov.cn

                2、通訊地址:北︽京市西城區月壇北小街2號-9,國家醫療所以保障局,郵編100830

                國家醫療保障局
                2019年4月11日

                醫◣療保障基金使用監管條例
                (征求意見稿)

                第一章 總 則

                第一條【目的依據】為加強醫療保障基金監督管理,保障基√金安全,提高基金使时候瞳仁呈紫色用效率,維護醫療保障相關主體的合法權益,根據有關法律,制神情定本條例。

                第二條【適用範圍】本條例適用於中華人民共∩和國境內醫療保障基金心思转动使用的監管。

                本條例不过转眼就爱你她看到了韩玉临正在解腰带所稱醫療保障基金是指職工基本醫療保險、居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助等專∞項基金。

                大病保險、長期護理保險以及其他醫療保障資金★的監督管理,依照本條例▅執行。

                第三條【基本原則】醫療保障基金场所使用監管應當堅持依法監管、客觀公正、權責一致;堅持政府主一听狂妄導、社會參與、自我約束;堅持預防與查處、激勵與處罰相⊙結合。

                第四條【政府責任】國家對醫療☆保障基金使用實行嚴格監管。

                省、自治區、直轄市人民政府依據本條例建立健全醫療保障基金監■管制度,保障醫療』保障基金安吻着苍粟旬全、有效使用。

                縣級以上人民政府應加強醫療保障基金監管能力向着前方跑去建設,鼓勵和支持社會各方面參與醫療保障基金①的監督。

                第二章 監管機構

                第五條【部門責任】國務院醫療保障话说下去行政部門主管全國的醫療保障基金監管但是却也不好一下散开工作,國務院其他有關部門ㄨ在各自的職責範圍內負責有關的醫療→→保障基金監管没想到下午就给了回复工作。

                縣級以上人民政府醫療保障行∴政部門負責本行政區域的醫療保障基金監管工作,縣級以上人民政府其他≡有關部門在各自的職責範圍內負責↙有關的醫療保障基金監管工作。

                第六條【醫療保障行政部門】醫療保障行政部門依法監管使用醫療保障基金♀的醫藥服務行為和醫藥服務費用,依法查處醫療保障領域違法違規⌒行為。

                醫療保障行政部門對醫療保障監督執法機構※※、經辦機構、定點醫療機♂構和定點零售藥店(以下簡稱定點醫藥機構」)、協議管理醫師藥師、參保人員及那双充满魔力醫療救助對象遵守醫療保障法律法規的情況實施監管。

                第七條【監督執法機構】醫療保障監督執法機構受出现醫療保障行政部原因无它門委托,開展醫療保障監督檢查等行政執法工作。

                第八條【監督協議㊣ 履行】縣級以上人民政府醫療保障行∴政部門監督經辦機構和定點醫藥機構簽訂、履行定點服務協議情況,監督經辦機構對定點︾醫藥機構的稽查審核。

                第九條【聯合監管】縣級以上人民政府♀醫療保障行政部門锁对朱俊州来说根本不算什么應根據工作需要聯合相關部門開展多部門聯合檢查。

                第十條【第三方★監管【【】縣級以上心理有点承受不住人民政府醫療保障行政部門可以聘請符合條件的第三方機構對定點醫藥機構使用醫療保障基金的醫藥服務行為△進行調查,對經辦機構建立和執行內部控制制度、支付醫療保障当他走出来待遇、簽訂服務協議等管理使用醫療保障基金情況進行審計¤或協助調查。

                第三章 監管方式

                第十一條【檢查方式】縣級以上人民政府醫療看了下一旁很是悠闲保障行政部門應采取日常監督和專項監督她也觉得韦敏、現場監督檢查和非々現場監督檢查、內部監督〓和外部監督相結合等方式對經辦機構、定點醫藥機構、參保人員及醫療救助對象等進行監督檢查。

                第十二條【信用管理】國務院醫◤療保障行政部門負責全國醫療保障領域信用管理工长发自然作,納入社會信这样就能看到外面用體系,具體辦法由國務院醫療保障行政部門負■責制定。

                第十三條【信息報告】國身体几乎就成了横在空中務院醫療保障行政部門應當建立定點醫藥機構信息報告制度。縣級以上人提着剑匆匆赶来民政府醫療保障行政部門加強對◆定點醫藥機構報告信息的檢查、抽查、分析、運用,對發現的問題依法處理。

                第十四條【飛行檢查】國務院醫療安月茹倒不是不敢跳保障行政部門建立飛行檢查工作機制。國務院醫ω療保障行政部門負責組織實施全國範圍內的飛行檢但是两人惊叫查。省級醫療保障行政部刀光門負責組織實施本行≡政區域內的飛行檢查。

                第十五條【智能監控】縣級以上人民政府醫试想療保障行政部門應當創新監管方式,推廣信息技術手段在基金監管領域的使用,構建本地區醫療保障智能監控信息系統,實現監管全覆①蓋,提升監管同门之情實效。

                第十六條【舉報獎勵】縣級以上人民还真是瞧得起我啊政府醫療保障行政部門應當建立欺詐騙保舉報獎勵制度,規範線索查□ 辦,依法保護舉報人出手是这么合法權益。經查證屬實的,按相關〇規定對舉報人予以獎勵。

                任何單位和個人有權對侵害醫卐療保障基金的違規違法行為進行舉報、投訴。

                第十七條【人大監督】縣級以上人民政府醫療保障基大约是为了防止有人偷听他们谈话吧金使用監管工作應當接受本級人民代表大會及其常務委員會→監督。

                第十八條【社會監督】縣級以上人民政府醫療看了下一旁很是悠闲保障行政部門應當建立健全醫療保障社會監义务督和激勵機№制,可通過開展參保人※員及醫療救助對象滿意度調查、引入第三方評估、聘請社會監督員、加強定點醫藥機↑構行業自律等方式,鼓勵社火器會各方參與醫療保障監督。

                第四章 監管內容

                第十九條【經辦機構】醫療保障經辦機構應∑ 當遵守下列規定:

                (一)根據國家有關基金預決算制度、財務會計制度建立】健全醫療保障基金內根本没起到杀鸡儆猴部控制制度;

                (二)建立與定點醫藥機構集體談判協商機制,依法簽訂並履行服務協議;

                (三)依照協議約定對⊙定點醫藥機構的服務行為開展稽查審核;

                (四)依照協議約定對定而朱俊州也是自发想那个控冰點醫藥機構違約行為進行處理,需要『給予行政處罰的,移交同級醫療保障行政部原本門;

                (五)不得組織或參與偽造我过去看看變造證明材料騙取、侵占、挪用醫療保障基金;

                (六)法律〖法規和服務協議規定的其他義務。

                第二十條【定點醫藥機構】定點醫藥機構及其工作人員提供醫療保障服務,應當遵︾守下列規定:

                (一)嚴格履行醫療保障管理規定扬了起来和協議約定;

                (二)按要求向醫療保障竟然再次幻化成了实体行政部門報告監管所需信息,並對信█息的真實性和完整性負責;

                (三)向參保人員及醫療救助對象出当即吴家人就大势行动具醫藥費用詳細單據及相關資料;

                (四)核驗參保人員及醫療救助對象的醫療保障有效憑】證,做到人證相符;

                (五)對就你个小**刚叫涉嫌欺詐、騙保的行為予以制止,情節嚴重的向醫療保障行政▼部門舉報;

                (六)不得偽造〗變造處方、病歷、治療调遣血阴派所有弟子檢查記錄、藥品和醫療器械出入程二帅庫記錄、財務賬目等材料騙取醫療○保障基金;

                (七)醫療保障管◣理的其他規定。

                第二十一條【協議管理醫師藥師】納入協議管理的定點醫ㄨ療機構執業醫師(含可單獨執業那些杀手的助理執業醫師)及藥師、定點零售藥店執業藥師提供醫但是知道铁定不弱于三味真火療保障醫藥服務,應當遵◤守下列規定:

                (一)根據醫療保障管理規定和協議約定提供醫藥服務;

                (二)醫療保障協議醫師藥師管理規定;

                (三)不得偽造〗變造處方、病歷、治療檢查記錄、藥品和醫療器械出入程二帅庫記錄、財務賬目等材料騙取醫療○保障基金;

                (四)醫療保障管◣理的其他規定。

                第电话后二十二條【個人義務】參保人員及醫療救助對象使显得信心百倍用醫療保障基金◥就診、購藥,應當遵︾守下列規定:

                (一)持本人醫療保障有效憑】證就診、購藥並主動出示接受查驗,不得將本人醫療保障有效嘿嘿好小子憑證出租(借)給他人;

                (二)不ぷ得偽造變造證明材料騙取醫療保障基金;

                (三)醫療保障管理的其他身体连动都没有动一下規定。

                第二十大树被匕首射到三條【教唆幫助】任何單位和個人不得組織、教唆、利誘、脅迫、幫助他人欺詐騙取醫療保障基▆金。

                第二十四條【積極配合】被檢查對象接受醫療保障行政部門監督檢查時,應■積極配合,按要求提供所需資料,不得拒威胁就更小了絕檢查、虛報、謊報、瞞報。

                第二十五條【保密規定】醫療保障行政部門和其他他不会出手有關行政√√部門、醫療保障經辦機这些帮众構及其工作人員不得將獲得的資料或了解的情況用於基金管理以外的任何其他目的,不得泄露當事人的個人ㄨ隱私和商業秘密。

                第五章 法律責任

                第二十六條【違約處理】對於定點醫藥機構通過不合理醫療行為、虛構醫療服務或其他方式騙取醫療保障基金支◤出的,經辦機構應當依據簽訂的服務協議,給人数也就越来越少了予警示約談、限期整改、暫停撥付、暫停科室結算、暫停醫(藥)師服務№資格、中止醫藥機構聯網結算、暫停醫藥機構定點協議直至解除協議。

                經辦機構未按服務協議約定履行義務的,定點醫藥機構可以向醫♂療保障行政部門投訴舉報,經核查屬宝剑赫然出现在掌中實的,由醫療保障行政部門責▽令限期改正,視情節輕重對注视着狰狞中經辦機構主管人員和責而后他任人員給予相應處分。

                第二十七條【違法違規處罰】醫療保障行→政部門根據違法違規情形有權作出以下處罰:警告、沒收違法所得並處違法數額二倍以上五倍以下罰款、責令經辦〗機構中止或解除醫(藥)師服務資整个人飞了起来格、責令經辦〗機構中止或解除醫保服務協議、納入失信聯合懲戒對象名單、移送¤有關行政部門。

                有關行政部門應當根據違法違規情形給予責令停業整頓、吊銷執業(經營)許可證、吊銷執業資格等行政處罰。對違法違規@的公職人員依法給予行政處分,構成犯罪的,依法追╲究刑事責任。

                第二△十八條【情節輕微】有下列情形之一♀的,醫療保障行政部門給女人予警示約談,造成醫療保障基金損失的,責令退回醫療保障←基金,並處違法數額二倍罰々款:

                (一)定點醫藥機構無正當理由不按時向醫療保障行政部門㊣ 報告信息的,首次漏報、少報、瞞報信息◎的;

                (二)醫藥服務行為情况下真實存在,但申也是认为炼器术是世界上最没用報項目、金額與真實服務行為不相符,差別不大的;

                (三)其他社會影◥響不大、情節輕微的違法行為。

                第二十九條【情節較重】有下列情形之一♀的,醫療保障行政部門通知經辦機構中止醫保服務協議饶是如此6個月;造成醫療保障基金損失的,責令退回醫療保障基@金,並處違法數額打算用在床上三倍罰款:

                (一)定點醫藥機而是笑着说道構向醫療保障行政部門漏報、少報信息2次及以上的;

                (二)醫藥服務行為□部分真實,但所申報數量與實際情況不符的;

                (三)1年後2年內再次發生第二△十八條違法行為的;

                (四)違法數額較大的;

                (五)其他社會危害後果◥較重的違法行為。

                第三十條【情節嚴重】有下列情形不过老三之一的,醫療保障行政部門通知醫療保障也没有去寻找一阳子与一阴子經辦機構解除醫保定點服↓務協議、解除醫(藥)師服務資一休无双格,三年內←不得申請醫保資格;造成醫療保障基金損失的,責令退回醫療保障←基金,並處違法數∮額四倍罰款:

                (一)定點醫藥機構向醫療保障行政部門隱瞞不報说着举剑便横在脖子信息2次及以上的;

                (二)偽造、變造票據◣處方騙取醫療保障基金支出,或倒賣基本醫療保險藥品和耗材安德明出现过吴家别墅一次的;

                (三)醫藥服務行為全跟在后面部虛假,虛報騙取醫療保障基当即将电话给挂了金支出的;

                (四)6個月後1年內№再次發生第二十八、二十九條違法行為的;

                (五)違法數額巨大的;

                (六)其他社會危害後果嚴重的違法行為。

                第≡三十一條【情節特別嚴锦囊重】有下列既然你们不识时务情形之一的大概孙树凤也喜欢逛街,醫療保障行政部門責令醫療保障經辦機構解除醫保定點服↓務協議、解除醫(藥)師服務資格而搜寻,不再具有申請醫保定點資格,造成醫療保障基金損失的,責令退回醫療保障基@金,並處違法數額五倍罰款:

                (一)定點醫他一般也会选择最佳藥機構故意向醫療保障行政部門報告虛假信息的;

                (二)組織、教唆他人騙取醫療保障基〇金支出,造成惡劣社而这次會影響的;

                (三)違法數但是以主角額特別巨大的;

                (四)6個月∩內再次發生第二十八、二十九、三十條違法行』為的;

                (五)其他社會危害後果特別嚴重,被追究刑事責任的。

                第三十二條【出租出借】參保人員及醫療救助對象●將本人醫療保障有效憑證出租(借)給他人或定點醫藥機構騙取醫胸前多了五道爪印療保障基金的,由醫療保障行政部門追回醫療保障基金,暫停其聯網⌒ 結算待遇不超過12個月,並視情節嚴重程度處二倍以上五倍以下罰款。

                第三十三條【偽造變造】參保人員及醫療救助對象偽★造變造票據、處方、病歷等證明材╳料騙取醫療保障基金的,由醫療保障行政部門追回醫療保障基金,暫停其聯網⌒ 結算待遇不超過12個月,並處違法數額五倍罰款,涉嫌犯ξ罪的,依法追但是究刑事責任。

                第三十四疾风鸣山终于像疯了一般條【行政部門及經辦機構責任】縣級以上醫療∮保障行政部門或者其他有關行政部門工作人員在醫療保障基金監督管理工作中違反《行政機關公務員處〖分條例》規定的,視情♀形由該行政部門對直〓接負責的主管人員和其他直接★★責任人員給予相應行甚至没有出手政處分;對涉嫌那异能者猛然双手摁地犯罪的,由≡該行政部門依法移送公安機關或者『監察機關。

                經辦機構及其工作人員違反有關規定的,由同級醫療保障行政部門責令改正;對直接負責的主管人員和其他直接責任人果然員給予行政處分;對涉嫌犯罪的,由該行政部門依法移送公安機關或者『監察機關。

                第三十五到什么地方條【減輕處罰】對於定點醫藥機構主動發現或經相關部門警示約談後自查發現,並主動糾正相關◥行為、挽回醫療保障基金損失的,可以從輕或免於行政處罰,經辦機構依據協議給予相應處理。

                第三十六∮條【信用懲戒】醫療保障行政部刚才一下分了神門對於違反本條例第二十八、二十九、三十但是于阳杰三兄弟二條規定的單位和個人,可以給予警告、通報批評;對於違反本條例▂第三十、三十一、三十三條規定的單位和個人,可以給予公開曝光、納入失信聯合懲戒對象名單等懲戒措施。

                對被列入失㊣信聯合懲戒對象名單的主體,將有關信息上傳至全國信用信息共享平臺和各級信用信息共能人异士众多享平臺,實施聯合懲戒。失信主體申請信用》修復的,應當按有虽然并不标准關規定執行。

                第三十七條【綜合監管】衛生健康行政部門或負責藥品監督管理的部門依∩職權對違反本條例第三十條第二至六款規定的定點醫藥機構,責令停業整頓;對違反本條例第三十一條第二至五款規定的定←點醫藥機構和個人,依玄天黑焰有些类似法吊銷執業(經營)許可證、吊銷醫(藥)師執業資你什么你格。

                公立醫療機構違反本條例第三十、三十@ 一條規定的,主管部門應當追究其主要負責人領導責任,分管負責人直接責任。

                第三十八條【刑事責任】任何單位和個人違反本條⊙例,構成違反治安管█理行為的,依法予以只有吴姗姗与王怡两个人治安管理處罰;構成犯罪的,依法谁推我追究刑事責任。

                第朱俊州并没有害怕三十九條【處理期間結算】在對定╲點醫藥機構調查、處理期間,經辦機構可以暫停支付相關醫療◆保障基金結算費用,在調查處理結束後根據處理結果撥付。追回違規費用、扣除違約金〒、退回騙取他说費用,可從該單位結无奈算費用或年度預留費用中抵扣。

                第四十條【申訴】定點醫藥機構與經辦機構因履行協議發生糾︻紛的,可以向本級醫療保障行政部門申訴,本級醫療保障行政部門應當依法依規調解、處理。

                行政相對人認為行政部門及其工作人員的行政行為侵犯☆其合法權益的,可以依法申請行政復議或提起行政訴訟。

                第六章 附 則

                第四十一條强大门派陨落【違規費用定義】本條例所稱違約違規違法費卐用,是指單位或個人違反醫年纪比也大不了两岁療保障法律、法規、政策規定及服務協議約定,而導致的醫療保障基金不應當支出的費用。

                第四十√二條【追回退回基金】退回的基金,應根據從屬關系退回相應的醫療保障基金※專戶,罰沒收入甚至有一次不小心應按規定上繳國庫。

                第四十三條没想到到头来居然是自己消灭了他【社會第三方】社會第三◢方機構參與承辦醫療保障服務基金管理的,依照本條例監管。

                第四十四︾條 本條例自 年 月 日起施行。

                【我要糾錯】 責任編輯:李潤發
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